Приложение 1 (о мед.осв.)

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.07.2003 N308

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

(наименование учреждения)

Медицинская документация - форма N 307/у Утверждена приказом Минздравом России от 14.07.2003 N308

АКТ

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством

____________________________ 200___ г.

1. Фамилия, имя отчество _______________________________________________

Возраст (год рождения)_______________________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого)________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, N протокола о направлении______________________________________________

Дата и точное время освидетельствования Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _____________________________________________________

2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения__________________________________________________________________

3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) ________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) __________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности_____________________________________

6. Речевая способность: связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом_________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _______________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное ______ Пульс ________ артериальное давление _ Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет. Нистагм при взгляде в стороны _____________________________________________

8. Двигательная сфера

Мимика: вялая, оживленная ____________________________________________________

Походка (шатаюшаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) _____________________________________________________________

Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________________ Точные движения (пальие-носовая проба и др.) _____________________________________

Дрожание век. языка, пальцев рук_____________________________________

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) ____________

10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __________________________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)______________________________________

12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:

12.1. Первичное исследование с применением двух приборов (методов)_____________________________________

12.1.1. Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования _____________________________________________________

12.1.2 Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования___________________________

12.2. Через 20 минут: исследование одним из использованных методов, указанных в п.п. 12.1.1.. 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования ____________________________________________

13. Результаты лаботаторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования. N заключения о результатах исследования ___________________________________

14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов______________________________________

15. Заключение_____________________________________

16. Ф.И.О. медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво), подпись_____________________________________

Акт может заполняться рукописно, на машинке, на компьютере

Формат А4

МП