Приложение 2 (о мед.осв.)

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.07.2003 N308

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

(наименование учреждения)

Медицинская документация - форма N 304/у Утверждена приказом Минздравом России от 14.07.2003 N308

ЖУРНАЛ

регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами 200___г.

Ф.И.О.,

возраст освидетель-

ствуемого Домашний адрес. место работы, должность освидетельствуемого 4 5 6

NN п/п

N протокола о

направлении на медицинское освидетель-ствование,

дата и время его заполнения

Кем направлен

Ф.И.О., N служеб-

ного удостоверения сопровождающего лица

Документ, удостоверяющий

личность освидетельствуемого

1

2

3

7

продолжение формы

Ф.И.О., место работы, должность и подпись лица, получившего акт медицин-ского освидетель-ствования Адрес и дата отправки акта медицинского освидетель-

ствования по почте 11 12 13

Ф.И. О. медработ-

ника, проводившего медицинское освидетель-

ствование. специаль-ность

Дата и время медицинского освидетель-

ствования

Заключение по результатам медицинского освидетель-ствования

(включая результаты

химико-токсиколо-гического исследования)

N акта медицинского освидетель-

ствования

Подпись медработника, проводившего медицинское освидетельствование

8

9

10

14