|
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 14.07.2003 N308
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО
(наименование учреждения)
Медицинская документация - форма N 304/у Утверждена приказом Минздравом России от 14.07.2003 N308
ЖУРНАЛ
регистрации медицинских освидетельствований на состояние опьянения лиц, которые управляют транспортными средствами 200___г.
Ф.И.О.,
возраст освидетель-
ствуемого Домашний адрес. место работы, должность освидетельствуемого 4 5 6
NN п/п
N протокола о
направлении на медицинское освидетель-ствование,
дата и время его заполнения
Кем направлен
Ф.И.О., N служеб-
ного удостоверения сопровождающего лица
Документ, удостоверяющий
личность освидетельствуемого
1
2
3
7
продолжение формы
Ф.И.О., место работы, должность и подпись лица, получившего акт медицин-ского освидетель-ствования Адрес и дата отправки акта медицинского освидетель-
ствования по почте 11 12 13
Ф.И. О. медработ-
ника, проводившего медицинское освидетель-
ствование. специаль-ность
Дата и время медицинского освидетель-
ствования
Заключение по результатам медицинского освидетель-ствования
(включая результаты
химико-токсиколо-гического исследования)
N акта медицинского освидетель-
ствования
Подпись медработника, проводившего медицинское освидетельствование
8
9
10
14
Смотрите так же: Приложение 3 (о мед.осв.), Приложение 4 (о мед.осв.), Приложение 5 (о мед.осв.), Приложение 6 (о мед.осв.), Приложение 7 (о мед.осв.)
|
